加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全。下面是思而學(xué)教育網(wǎng)小編整理的2017衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案，歡迎大家閱讀!
【2017衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案】
醫(yī)院質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位，考核辦法確實按照要求執(zhí)行，才能真正達(dá)到醫(yī)院各項工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進(jìn)、提高的新局面，同時要醫(yī)院的每個人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會使醫(yī)院這輛車輪偏離前進(jìn)的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績。為切實加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院制度化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
為實現(xiàn)“推進(jìn)健康中國建設(shè)”的新目標(biāo)，圍繞“中醫(yī)立院、人才強(qiáng)院、特色興院”發(fā)展思路，以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為動力，以內(nèi)涵建設(shè)，以“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動為抓手，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，不斷優(yōu)化和提升服務(wù)能力，努力建設(shè)一支醫(yī)德好、技術(shù)精、服務(wù)優(yōu)的醫(yī)療隊伍。通過創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)活動，全面提高醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平和服務(wù)水平，實現(xiàn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。
二、目標(biāo)任務(wù)
“十三五”期內(nèi)，按照國家中醫(yī)藥管理局《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2012年版)》(以下簡稱〈實施細(xì)則〉)，通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達(dá)標(biāo)過程，實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，全面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，全面達(dá)到國家三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。
三、組織保障
(一)創(chuàng)建組織：創(chuàng)建工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，醫(yī)院職能部門及各科室各司其責(zé)的工作責(zé)任制。
職責(zé)：負(fù)責(zé)收集各科室在創(chuàng)建工作中遇到的問題和困難，及時向工作小組報告;匯總各科室創(chuàng)建工作信息和資料準(zhǔn)備情況，并以書面形式向工作小組匯報;定期查閱各臨床醫(yī)技科室和職能部門的創(chuàng)建資料是否完整，指導(dǎo)完善創(chuàng)建工作資料臺帳;定期向工作小組匯報創(chuàng)建工作進(jìn)展情況;做好正式評審前的申報、匯報材料以及所需的各種報表及其他相關(guān)資料。
(二)創(chuàng)建實施：全院各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案、各階段工作安排和要求，及時進(jìn)行布置、落實;加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好創(chuàng)建任務(wù)分解以及創(chuàng)建計劃的實施、自查整改、評審迎檢工作;完善資料的收集、建冊和歸檔工作。
(三)分工落實：全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。
(四)表率作用：醫(yī)院黨群團(tuán)組織要在創(chuàng)建工作中起到模范帶頭作用，凝心聚力，群策群力，為創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
四、工作步驟
(一)宣傳發(fā)動階段(2017年1月-3月)
1、醫(yī)院召開全院動員大會，統(tǒng)一思想認(rèn)識，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院職工積極性、步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好各項前期準(zhǔn)備工作，使全院干部職工深刻認(rèn)識到，創(chuàng)三級中醫(yī)醫(yī)院關(guān)系著醫(yī)院的前途和命運，進(jìn)一步增強(qiáng)緊迫感、責(zé)任感和使命感，形成人人參與創(chuàng)建的濃厚氛圍，以飽滿的熱情積極主動地投入到創(chuàng)建活動中。
2、將“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動與創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院緊密結(jié)合，全院各科室按照醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，結(jié)合科室實際情況，制定創(chuàng)建工作計劃與落實措施，召開條口、部門、科室會議，組織學(xué)習(xí)《實施細(xì)則》及醫(yī)院實施方案，做好層層宣傳發(fā)動，進(jìn)一步提高認(rèn)識，增強(qiáng)信心。
3、宣傳科要根據(jù)階段性的創(chuàng)建工作重點，多形式廣泛宣傳，積極營造創(chuàng)建氛圍。
4、對照《實施細(xì)則》和核心指標(biāo)，對目標(biāo)任務(wù)和分值進(jìn)行細(xì)化、分解，并落實到分管院長和責(zé)任科室、責(zé)任人。
5、創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、辦公室和全院各科室，要結(jié)合醫(yī)院階段性工作和具體情況，及時召開各類專題會議，適時研究、分析，制定工作策略。
6、各科室從現(xiàn)在開始應(yīng)注意收集創(chuàng)建工作軟件資料，逐步完善創(chuàng)建臺帳。
(二)學(xué)習(xí)準(zhǔn)備階段(2017年4月-8月)
1、重點組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻理解掌握《評審標(biāo)準(zhǔn)》和核心指標(biāo)的各個要素，按照要求，逐條落實，做好醫(yī)護(hù)質(zhì)量、安全及科室管理工作。
2、參觀學(xué)習(xí)，選擇近兩年新申報成功的三級中醫(yī)醫(yī)院參觀取經(jīng)，學(xué)習(xí)好的做法和工作經(jīng)驗，加深對評審標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步理解。
3、邀請上級醫(yī)院專家進(jìn)行醫(yī)院分級管理相關(guān)知識培訓(xùn)，指導(dǎo)我院的創(chuàng)建工作。
4、創(chuàng)建辦公室制定具體可操作的創(chuàng)建計劃和工作日程表，并按進(jìn)度逐項實施。
5、編輯《科室(病區(qū))主任管理手冊》，按要求認(rèn)真填寫。編輯創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院職工《應(yīng)知應(yīng)會》手冊，組織人人學(xué)習(xí)。拓展“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動工作內(nèi)涵，按時間節(jié)點完成工作計劃。
6、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)或責(zé)任人組織科室人員學(xué)習(xí)《實施細(xì)則》和核心指標(biāo)內(nèi)容、醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案，梳理創(chuàng)建工作思路。結(jié)合科室管理職能，逐條比對，找出差距，落實措施，做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作。
7、院主要領(lǐng)導(dǎo)與各部門、各科室負(fù)責(zé)人簽訂《目標(biāo)責(zé)任書》，布置實施創(chuàng)建方案中各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。
(三)查找問題階段(2017年9月-12月)
1、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人要結(jié)合國家中醫(yī)藥管理局的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，以及“二甲”復(fù)審時專家組提出的意見和建議，逐條比對，找出差距，研究和解決難點問題，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真分析、責(zé)任到人。尤其對差距較大的項目，要有專人負(fù)責(zé)，限期整改。需要院部解決的問題或項目，要列出問題清單及解決建議和意見，由分管的職能部門匯總，報創(chuàng)建辦公室。
2、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)或責(zé)任人對照《實施細(xì)則》和核心指標(biāo)，認(rèn)真梳理創(chuàng)建工作中存在的問題和困難，并形成書面報告。
3、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組和創(chuàng)建辦召開會議，了解創(chuàng)建工作情況，以及需要醫(yī)院幫助和支持的工作。
4、創(chuàng)建辦公室負(fù)責(zé)督查、協(xié)調(diào)各科室創(chuàng)建工作的落實情況，收集需要由醫(yī)院幫助解決的困難及問題，反饋整體工作進(jìn)展情況，做好申報資料的匯編。
5、圍繞三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”工作，開展自查，
6、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)自評結(jié)果、醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開會議,研究分析，解決存在的問題，制定下一步工作計劃。
(四)整改提高階段(2017年1月-6月)
主要工作內(nèi)容：逐條整改查找出來的問題;完善各種文字軟件材料和臺帳;檢查科室《管理手冊》的填寫情況;進(jìn)行創(chuàng)建工作應(yīng)知應(yīng)會考試考核。
1、主要任務(wù)
(1)對照《實施細(xì)則》和核心指標(biāo)要求，初步完成各項創(chuàng)建工作任務(wù)。
(2)創(chuàng)建工作組了解評審的具體內(nèi)容及要求，對照標(biāo)準(zhǔn)找準(zhǔn)存在差距，并提出切實可行的整改舉措。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，抓好每月工作重點和檢查考核。
(3)全院各科室要加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使每位職工掌握自己崗位的工作要求和評審標(biāo)準(zhǔn)，并自覺按照規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行。
(4)各職能部門按照職能，做到每月有重點，每月有檢查，每月有改進(jìn)，并在做好本部門達(dá)標(biāo)工作的基礎(chǔ)上，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)指導(dǎo)和支持，幫助解決實際困難，力爭每一個項目達(dá)標(biāo)不失分、少失分。
2、具體措施
(1)全面建設(shè)富含中醫(yī)藥文化特色的中醫(yī)醫(yī)院文化，構(gòu)建積極向上的文化氛圍。統(tǒng)一全院干部職工的思想，秉持“弘揚中醫(yī)藥文化，為百姓健康服務(wù)”的辦院宗旨，倡導(dǎo)“傳承、創(chuàng)新、厚德、濟(jì)世”的中醫(yī)醫(yī)院院訓(xùn)，打造“精、誠、仁、和”的中醫(yī)醫(yī)院精神，提振精氣神，凝聚正能量。立足崗位，從我做起，以實際行動完成創(chuàng)建工作的各項目標(biāo)任務(wù)。
(2)實施規(guī)范管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理，醫(yī)院感染控制、輸血及醫(yī)療安全管理等。各項工作落實到位、及時記錄，努力提高內(nèi)涵質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實《各級各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》。
(3)完善醫(yī)院三級質(zhì)量控制組織機(jī)構(gòu)并認(rèn)真履行職責(zé)。各級質(zhì)控組織要充分履職，認(rèn)真開展質(zhì)控活動，質(zhì)量記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)近程;充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備、藥事、醫(yī)院感染、教學(xué)、科技等管理委員會的職能和作用;科室質(zhì)量管理的重點是充分發(fā)揮質(zhì)控小組的作用，明確分工，落實職能，協(xié)助科主任把好質(zhì)量關(guān)，確保內(nèi)涵質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。
(4)加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，強(qiáng)化零缺陷意識，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，強(qiáng)化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，逐步形成“零缺陷”的常態(tài)管理模式。要以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，持續(xù)提升院科二級管理水平。
(5)強(qiáng)化中醫(yī)藥特色內(nèi)涵，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。中醫(yī)藥特色及優(yōu)勢是我院發(fā)展的長期戰(zhàn)略，各科室各學(xué)科要以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為契機(jī)，圍繞《實施細(xì)則》和核心指標(biāo)，對照自身實際情況進(jìn)行測評，提出本科室本學(xué)科的規(guī)劃、發(fā)展中醫(yī)藥特色的規(guī)劃、深化內(nèi)涵建設(shè)的規(guī)劃，并落到實處。以加快推進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。
(6)強(qiáng)化培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)。認(rèn)真落實“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、專科醫(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作。進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實抓好行風(fēng)整治和民主評議工作，強(qiáng)化全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)的意識和能力。
(7)開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信、志愿等服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院干部職工要以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為契機(jī)，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，堅持以病人為中心，努力改善服務(wù)方式，重視對出院病人回訪、病人意見箱、12345投訴中反映出來的問題，落實措施、持續(xù)改進(jìn)，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的人性化醫(yī)療服務(wù)。
(8)加強(qiáng)財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實三級中醫(yī)醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求;進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，完善后勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。
3、工作要求
(1)全院各科室要對照《實施細(xì)則》和核心指標(biāo)，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項分析，逐條落實。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值。
(2)全院各科室要認(rèn)真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門保證為臨床提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
(3)各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。
(4)強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核及徒手心肺復(fù)蘇要人人達(dá)標(biāo)。
(五)督導(dǎo)檢查階段(2017年7月-12月)
分成五個組對創(chuàng)建工作進(jìn)行全面督導(dǎo)檢查。分組情況如下:
1、內(nèi)科系統(tǒng)考評組：佘德軍同志任組長，李健同志任副組長。負(fù)責(zé)內(nèi)科系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。
2、外科系統(tǒng)考評組：秦峰同志任組長，宋揚同志任副組長。負(fù)責(zé)外科系統(tǒng)創(chuàng)建工作督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。
3、醫(yī)技考評組：徐小平同志任組長，吳德平同志任副組長。負(fù)責(zé)醫(yī)技、藥械系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。
4、護(hù)理系統(tǒng)考評組：王維翠同志任組長，張順鳳同志任副組長。負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。
5、綜合考評組：吳紹欽同志任組長，周曉霞同志任副組長。負(fù)責(zé)行政職能部門創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。
6、創(chuàng)建工作小組和辦公室匯總督導(dǎo)工作報告，并向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。
7、召開創(chuàng)建工作匯報會。創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組和辦公室召開會議，聽取5個考評小組的考評結(jié)果匯報，研究分析創(chuàng)建工作階段性開展情況，提出下一階段工作計劃和措施。
