勞動爭議申請書

申請人：

姓名(或用人單位名稱)：×××

性別：×

地址：××××××××××××××××××××

職務(wù)(崗位)：××××

法定代表人：××××

職務(wù)：××××

委托代理人：××××

被申請人：

姓名：×××

性別：×

地址：××××××××××××××××××××

職務(wù)(崗位)：××××

法定代表人：××××

職務(wù)：××××

委托代理人：××××

事由：因××××(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

調(diào)解請求：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

事實與理由：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

為此，向××勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解。

(申請人簽名或蓋章)

年 月 日