申訴人：____________________________

委托代理人：________________________

被訴人：____________________________

委托代理人：________________________

申訴事由及請求的情況：

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調(diào)解達成協(xié)議的內(nèi)容：

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申訴人：________________

被訴人：________________

仲裁員：________________

______勞動爭議仲裁委員會

______年______月______日

xx市xx區(qū)人民法院