申請(qǐng)人：王xx，男，漢族，19xx年7月16日出生，住xx省xx市xx局二礦小南坑52樓3門(mén)1號(hào)，身份證號(hào)碼：1403031959071xxxxx

被申請(qǐng)人：

法定代表人：張xx

住址：

申請(qǐng)事項(xiàng)：變更勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人訴xx市保安服務(wù)總公司城管分公司勞動(dòng)爭(zhēng)議一案業(yè)經(jīng)貴委受理，其在勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)中請(qǐng)求判令被申請(qǐng)人賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、停工留薪期的工資、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金及一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等。通過(guò)認(rèn)真得搜集證據(jù)及核實(shí)相關(guān)單據(jù)，依照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定特向貴委請(qǐng)求增加仲裁請(qǐng)求：依法判令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金860元、賠償金1720元、加班工資2166元、一次性傷殘補(bǔ)助金8608元及變更補(bǔ)發(fā)工資為5月份工資、鑒定費(fèi)為1910元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金9684元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19368元。

此致

xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：王xx

二0 年 月 日