| 姓名 | 中心校 | 學(xué)校名稱 | |||||
| 出生年月 | 參加工作時(shí)間 | 截止本次請(qǐng)假前在本學(xué)期內(nèi)請(qǐng)假累計(jì)（月）數(shù) | 本次請(qǐng)假事由 | ||||
| 情況說明 | |||||||
| 需請(qǐng)假時(shí)限： 年 月 日至 年 月 日 | |||||||
| 學(xué)校意見： （蓋章） | 中心校意見： （蓋章） | ||||||
| 教育局領(lǐng)導(dǎo)批示 | |||||||
說明：上欄存根留中心校、區(qū)直校(園);請(qǐng)假一個(gè)月以上者下欄留教育局，一個(gè)月以下者留所在校保存。
