本人系 級(jí) 專業(yè) 班學(xué)生 ，因 原因請(qǐng)假 天，前往 ，請(qǐng)予批準(zhǔn)。
本人住在 號(hào) 宿舍， 手機(jī)：
宿舍電話：
本人家庭所在地為
家庭電話： ，家長(zhǎng)手機(jī)：
目的地詳細(xì)地址： 目的地電話： ，
負(fù)責(zé)人手機(jī)：
離校時(shí)間： 年 月 日 ： 交通工具及車次：
返校時(shí)間： 年 月 日 ： 交通工具及車次：

是否批準(zhǔn)		輔導(dǎo)員簽字
是否批準(zhǔn)		學(xué)院負(fù)責(zé)人簽字
是否批準(zhǔn)		學(xué)校簽字

注：1、外出期間一切事宜，責(zé)任自負(fù)。 2、此表一式二聯(lián)，由班長(zhǎng)、學(xué)院保留。3、回校后本人去學(xué)院銷假。逾期銷假按學(xué)校學(xué)院相關(guān)規(guī)定處理。
年 月 日