XXXX鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院XX科XX室XX號(hào)病人，以XXXX收住入院接受治療，因今天XX時(shí)間(有事、回家、串親戚)請(qǐng)假。請(qǐng)假外出期間，所發(fā)生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，與貴院無關(guān)，特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。

請(qǐng)假人：XXX

XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分