尊敬的老師:

因_________________________________原因，我需從____月____日(星期____)第____節(jié)到第____節(jié)請假，共_____節(jié)。特懇請老師批準。

___年級___班學生：______________

時 間： __年___月____

班 長 簽 名： ______________

課任老師簽名： ______________

班 主 任簽名： ______________