編號(hào)：

學(xué)生姓名：yjbys

班 級(jí):____________

請(qǐng)假原因：__________________________________________________________________

請(qǐng)假時(shí)間：___________________ 銷(xiāo)假時(shí)間:_______________

請(qǐng)假去向：___________________ 本人聯(lián)系電話:__________________

離校后聯(lián)系方式: ___________________家庭聯(lián)系電話:_________________

注：1、請(qǐng)假離校學(xué)生注意人身及財(cái)務(wù)安全，發(fā)生事故責(zé)任自負(fù)。

2、返校后必須到學(xué)生辦公室銷(xiāo)假，違者按曠課處理，扣除綜合測(cè)評(píng)相應(yīng)分?jǐn)?shù)，并在全院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

本人簽名:yjbys

班主任簽名：yjbys

院負(fù)責(zé)人簽名：yjbys

年 月 日