尊敬的：

您好!我是中學(xué)班學(xué)生，因?yàn)樾枰��?qǐng)假(時(shí)間)從到(星期)，去往(地點(diǎn))，請(qǐng)假期間有效聯(lián)系方式。(陪同人員)。

本人保證往返途中的個(gè)人人身和財(cái)產(chǎn)安全，在校外發(fā)生的任何安全事故，一切后果責(zé)任自負(fù);在不耽誤學(xué)習(xí)課程和任何集體活動(dòng)的前提下，懇請(qǐng)您批準(zhǔn)，謝謝!

此致

敬禮!

學(xué)生本人簽字：

班主任簽字：

值日教師簽字：中學(xué)

日 期：