××學(xué)院學(xué)工組：

我是(班號(hào))班學(xué)生，因，請(qǐng)假(時(shí)間)，從年月日時(shí)至年月日時(shí)。

本人已經(jīng)將請(qǐng)假事宜及時(shí)間告知家長(zhǎng)，且本人承諾請(qǐng)假期間注意安全，若有安全事故發(fā)生，個(gè)人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。望批準(zhǔn)。

本人聯(lián)系電話(huà)：家長(zhǎng)或親友聯(lián)系電話(huà)：

學(xué)工組意見(jiàn)：本人簽名：

年 月 日