一、工作事項

職工生育醫(yī)療費審核，主要包括：受理申報材料;生育醫(yī)療費初審;生育醫(yī)療費復(fù)審;生育醫(yī)療費審批。

二、承辦科室生育保險科

三、政策依據(jù)

1、《濟寧市企業(yè)職工生育保險辦法》(濟政辦發(fā)[2008]2號);

2、《濟寧市企業(yè)職工生育保險辦法實施細則》(濟勞社[2009]56號);

3、《關(guān)于實行生育醫(yī)療費零負擔有關(guān)問題的通知》(濟人社發(fā)[2012]28號);

4、《關(guān)于公布生育醫(yī)療費定額標準加強生育保險管理服務(wù)有關(guān)問題的通知》(濟人社字[2012]129號)。

四、工作流程與規(guī)范暨廉政風險防控措施

1、受理申報材料。

參保職工孕期檢查醫(yī)療費、分娩醫(yī)療費或計劃生育手術(shù)費，按照定額標準在生育保險定點醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;生育保險科于每月10日前受理定點醫(yī)院上月發(fā)生的生育保險醫(yī)療費結(jié)算匯總表及職工生育保險結(jié)算單等有效單據(jù)。

2、生育醫(yī)療費初審。

生育保險科工作人員對定點醫(yī)院報送的材料與網(wǎng)上信息進行對照審核，對發(fā)生的醫(yī)療費進行梳理匯總。發(fā)現(xiàn)的疑點問題及時調(diào)取醫(yī)院原始住院病歷及住院費用明細清單，形成初審意見并簽字。

3、生育醫(yī)療費復(fù)審。

科室負責人對初審情況進行復(fù)審，對照定點醫(yī)院報送的原始資料、住院費用明細清單和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳的住院費用情況，重點審核有無不合理費用。發(fā)現(xiàn)不合理費用向定點醫(yī)院反饋，3個工作日內(nèi)無正當理由未確認的，視為無異議;醫(yī)院提出異議的，組織有關(guān)人員進行會審。

4、生育醫(yī)療費審批。

將最終審核意見附《濟寧市職工生育醫(yī)療費審批表》 報分管局長審批。根據(jù)審批意見將有關(guān)結(jié)算資料交社保局基金財務(wù)科，進入資金撥付程序;將相關(guān)資料交社保局檔案管理科存檔。