【醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)樣本】

茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國(guó)

確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：

以供----之用。

此 致 醫(yī)院

委托人： (簽章)身份證號(hào)：

戶(hù)籍地：

受委托人： 身份證號(hào)：

戶(hù)籍地：

電 話(huà)：(1) (2)

年 月 日

委托人證件影印本 受托人證件影印本

【醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)樣本】

患者姓名：XXX;性別：X;年齡：X;病歷號(hào)：XXXXX

委托人(患者本人)： 性別 年齡

有效證件號(hào)碼： 住址：

受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：

有效證件號(hào)碼： 住址：

與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名： (手印) 年 月 日

受托人簽名： (手印) 年 月 日