委托單位(公章)：

200 年 月 日

工程名稱:

工程名稱

工程基本情況

總建筑面積

平方米

結(jié) 構(gòu)

總長(zhǎng)乘寬

長(zhǎng) 寬 (米)

層 數(shù)

工程總造價(jià)

工程位置

建筑專業(yè)

一、總平面圖

1、相鄰建筑物關(guān)系

2、建筑物市內(nèi)外自然高差

3、建筑物自然地面確定

二、各層功能要求：

三、各層層高及檐地高：

四、屋面形式：

五、建筑物內(nèi)外裝修要求：

1、外墻面

2、內(nèi)墻面

衛(wèi)生間

廚 房

其它間

續(xù)前頁表

3、頂棚:

4 4、地面:

5、門窗:

6、其它:

結(jié)構(gòu)專業(yè)

一、工程地質(zhì)勘察資料：

二、相鄰建筑物基礎(chǔ)形式，埋置深度，基礎(chǔ)寬度：

三、建筑場(chǎng)地內(nèi)是否有隱蔽物如:舊建筑基礎(chǔ)、坑、井、地道、墓等，并提供位置和走向：

四、場(chǎng)地其它情況：

五、基礎(chǔ)上部結(jié)構(gòu)要求：

1、各層是否有特殊設(shè)備，設(shè)置位置，型號(hào)，荷載:

2、各層是否有特殊荷載，位置及大小:

3、各層樓板、墻面是否有特殊開洞，其位置，尺寸:

4、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)其它要求:

給排水專業(yè)

一、建筑物給水、排水，入口、出口方向：

二、是否要求供應(yīng)熱水及其它要求：

三、消防供水情況：

四、建筑物處給水管網(wǎng)管徑、壓力情況：

五、給水調(diào)節(jié)間位置：

六、給排水專業(yè)其它要求：

采暖專業(yè)

一、采暖方式，周圍采暖條件，采暖入口方向：

二、市政統(tǒng)一供熱時(shí)，建筑物處給回水管道壓力差值：

三、是否有特殊通風(fēng)要求：

四、其它要求：

電氣專業(yè)

一、建筑物供電入口方向:

二、電氣照明設(shè)計(jì)要求:

三、建筑物處的市網(wǎng)線徑及電壓情況:

四、電話系統(tǒng)設(shè)計(jì)要求:

五、電視系統(tǒng)設(shè)計(jì)要求:

六、其它要求:

補(bǔ)充說明:

受委托單位(章):

20xx 年 月 日