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    工傷保險單位申請書

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    工傷保險單位申請書

    _______:

    你(單位)于____年____月____日提交_______的工傷認定申請收悉。經(jīng)審查,符合工傷認定受理的條件,現(xiàn)予受理。(蓋章)

    年  月  日

    注:本決定書一式三份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

    工傷認定申請不予受理決定書

    _______:

    你(單位)于____年____月____日提交______的工傷認定申請收悉。經(jīng)審查:________不符合《工傷保險條例》第____條_____________規(guī)定的受理條件,現(xiàn)決定不予受理。

    如對本決定不服,可在接到?jīng)Q定書之日起60日內向

    申請行政復議,或者向人民法院提起行政訴訟。 (蓋章)

    年  月 日

    注:本決定書一式三份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

    認定工傷決定書

    申請人:

    職工姓名: 性別: 年齡:

    身份證號碼:

    用人單位:

    職業(yè)/工種/工作崗位:

    事故時間: 年 月 日

    事故地點:

    診斷時間: 年 月 日

    受傷害部位/職業(yè)病名稱:

    受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結論:_____年_____月_____日受理________的工傷認定申請后,根據(jù)提交的材料調查核實情況如下:

    同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病),符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規(guī)定,屬于工傷認定范圍,現(xiàn)予以認定(或視同)為工傷。

    如對本工傷認定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內向________申請行政復議,或者向人民法院提起行政訴訟。(工傷認定專用章)

    年 月 日

    注:本通知一式四份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經(jīng)辦機構各留存一份。

    不予認定工傷決定書

    申請人:

    職工姓名: 性別: 年齡:

    身份證號碼:

    用人單位:

    職業(yè)/工種/工作崗位:___年____月____日受理_______的工傷認定申請后,根據(jù)提交的材料調查核實情況如下:

    _______同志受到的傷害,不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險條例》第十六條第____項之規(guī)定,屬于不得認定或者視同工傷的情形,F(xiàn)決定不予認定或者視同工傷。

    如對本工傷認定結論不服的,可自接到本決定書之日起60日內向____申請行政復議,或者向人民法院提起行政訴訟。(工傷認定專用章)

    年 月 日

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