【導(dǎo)語】：佛山職工醫(yī)保待遇支付標(biāo)準(zhǔn)是怎么樣的?應(yīng)該如何計(jì)算?小編為你提供佛山職工醫(yī)保待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。希望能幫到你。
1、住院(含門診特殊項(xiàng)目)醫(yī)療費(fèi)用。
醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付額=[住院費(fèi)用總額-不納入醫(yī)保范圍費(fèi)用(包括自費(fèi)藥和乙類藥自付部分、高新儀器檢查治療自負(fù)部分、床位超標(biāo)部分、其他不納入范圍的費(fèi)用等)-起付標(biāo)準(zhǔn)(詳見表1)]×報(bào)銷比例(詳見表2 )。余額由個(gè)人支付。每個(gè)參保人每個(gè)社保年度累計(jì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額不超過10萬元，超過部分的金額由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(商業(yè)保險(xiǎn)公司)負(fù)責(zé)賠付。
表 1：統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)(元)
統(tǒng)籌基金 起付標(biāo)準(zhǔn) | 醫(yī)院等級(jí) | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | |
在職 | 一級(jí) | 400 | |
二級(jí) | 600 | ||
三級(jí) | 1200 | ||
退休 | 一級(jí) | 300 | |
二級(jí) | 500 | ||
三級(jí) | 1000 |
表2：報(bào)銷比例(%)
醫(yī)院級(jí)別 | 在職 | 退 休 | 備 注 |
一級(jí) | 98 | 100 | 因惡性腫瘤、心腦疾病手術(shù)治療以及 肝、腎和骨髓移植在三級(jí)醫(yī)院住院的 參保人，報(bào)銷比例為90%。 |
二級(jí) | 90 | 93 | |
三級(jí) | 85 | 85 |
注： 1)經(jīng)市定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診并經(jīng)社保局核準(zhǔn)到市外指定醫(yī)院住院的，按市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的支付比例支付;
2)因病情需要，經(jīng)社保局核準(zhǔn)直接到市外指定醫(yī)院住院的，按市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院支付比例的90%支付;
3)經(jīng)社保局核準(zhǔn)到市外非指定醫(yī)院住院的，按市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院支付比例的 60% 支付;
4)未經(jīng)社保局核準(zhǔn)自行到非定點(diǎn)醫(yī)院住院的，不予支付。
2、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付額=(住院費(fèi)用總額-不納入醫(yī)保范圍費(fèi)用-醫(yī)保基金最高支付限額-納入醫(yī)保范圍個(gè)人支付額)×90%。
每人每個(gè)社保年度補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)賠付的最高限額不超過20萬元。
★ 職工醫(yī)保補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)
參保人發(fā)生超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，按下列辦法辦理：
1、在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院的，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇一并結(jié)算。
2、在市區(qū)內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和經(jīng)批準(zhǔn)到市外醫(yī)院住院的，帶備下列資料到我局任一社保分局辦理：
① 參保人身份證，代辦的需提供代辦人的身份證;
② 住院費(fèi)用收據(jù)原件;
③ 出院小結(jié)、出院證明或診斷證明(死亡的，提供死亡證明書)原件及復(fù)印件;
④ 住院費(fèi)用明細(xì)清單;
⑤參保人佛山市內(nèi)開戶的建行或農(nóng)行活期存折首頁復(fù)印件(死亡的，由第一順序繼承人出具授權(quán)委托書指定委托一人辦理，并提供被委托人建行活期存折復(fù)印件)。
⑥經(jīng)社保局同意轉(zhuǎn)外地住院的相關(guān)證明材料復(fù)印件。
