委托單位：_______________________________

法定代表人：_______，職 務(wù)：_______________

受委托人：姓名：_______，工作單位：_______________

職務(wù)：____________________________

姓名：________，工作單位：______________

職務(wù)：____________________________

現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與________________因_______________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

代理人_______的代理權(quán)限為：___________________

代理人_______的代理權(quán)限為：___________________

委托單位：________(蓋章)

法定代表人：_______(簽名或蓋章)

__年__月__日

授權(quán)委托書(shū)事例：

委托人：__________ 身份證號(hào)碼：_____________________ 聯(lián)系電話： __________

受托人：__________ 身份證號(hào)碼：_____________________ 聯(lián)系電話： __________

就中關(guān)村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中關(guān)村證券清理組”)個(gè)人債權(quán)人申報(bào)登記債權(quán)的事宜，委托人對(duì)受托人授權(quán)如下：

1、 授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報(bào)債權(quán)的有關(guān)資料;

2、 授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《中關(guān)村證券股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報(bào)登記債權(quán)的其他事宜。

本授權(quán)委托書(shū)自委托人簽字之日生效。

委托人(簽字)：

受托人(簽字)：

年 月 日