委托人：

性別： 年齡：

住址： 電話：

受委托人：

姓名： 職務：

工作單位： 電話：

姓名： 職務：

工作單位： 電話：

現委托上列受委托人在我與__________________________________因_________________糾紛一案中，作為我的_________________訴訟代理人。

代理人_________________的代理權限為： 代理人_________________的代理權限為：

委托人：(簽名)

年 月 日