XXX勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)：

你委受理 與我(單位)的勞動(dòng)人事爭(zhēng)議一案，依照法律規(guī)定，特委托下列人員為我(單位)的代理人：

(1)姓名： 性別： 民族：

出生年月： 工作單位：

職務(wù)： 電話：

與委托人關(guān)系：

(2)姓名： 性別： 民族：

出生年月： 工作單位：

職務(wù)： 電話：

與委托人關(guān)系：

委托事項(xiàng)和權(quán)限為下列第 項(xiàng)：

一、一般代理(代為參加仲裁，代簽仲裁文書)。

二、特別授權(quán)代理(代為參加仲裁，代為承認(rèn)、放棄、變更、增加仲裁請(qǐng)求，進(jìn)行和解、調(diào)解，提起反申請(qǐng)，代簽法律文書、代為提起訴訟等)。

三、代理權(quán)限為：

委托人： (簽章)

受委托人： (簽章)

月 日

附注：1.本委托書一式兩份，一份提交給勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)，一份交受委托人。

2.委托代理人代為承認(rèn)、放棄、變更仲裁請(qǐng)求，進(jìn)行調(diào)解、和解，提起訴訟，必須有委托人的特別授權(quán)。