為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年新余大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。
一、新余大病救助政策規(guī)定
新余市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則
第一章 總則
第一條 為了健全完善醫(yī)療救助制度,減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),提升醫(yī)療救助制度托底保障能力,根據(jù)《中共江西省委、江西省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》(贛發(fā)〔2021〕2號(hào))和《江西省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》(贛府廳發(fā)〔2022〕31號(hào))要求,結(jié)合我市實(shí)際,制定本細(xì)則。
第二條 堅(jiān)持以人民為中心,堅(jiān)持共同富裕方向,堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行,推動(dòng)民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制,強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助(以下統(tǒng)稱三重制度)綜合保障,實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn),確保困難群眾基本醫(yī)療有保障,不因罹患重特大疾病影響基本生活,同時(shí)避免過度保障。促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等協(xié)同發(fā)展、有效銜接,構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。
第二章 救助對(duì)象
第三條 醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民,根據(jù)救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助。醫(yī)療救助對(duì)象包括以下四個(gè)類別人員:
一類人員:特困人員。
二類人員:低保對(duì)象、返貧致貧人口。
三類人員:納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口(脫貧不穩(wěn)定、邊緣易致貧和突發(fā)嚴(yán)重困難人口)、低保邊緣家庭人口。
四類人員:因病支出型困難家庭患者,以及縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
孤兒參照特困人員享受救助待遇。
符合上述四個(gè)類別人員條件的“六類對(duì)象”(殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、農(nóng)村和城鎮(zhèn)無工作單位且生活困難的參戰(zhàn)參試退役人員)和“兩類人員”(尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)在崗和退休軍轉(zhuǎn)干部及1953年底前參軍后在企業(yè)退休的軍隊(duì)退役士兵)享受醫(yī)療救助待遇。不符合條件的“六類對(duì)象”和“兩類人員”按照《新余市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市民政局等部門關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和完善醫(yī)療救助制度實(shí)施意見的通知》(余府辦發(fā)〔2016〕73號(hào))文件規(guī)定執(zhí)行,所需資金由退役軍人事務(wù)、財(cái)政部門負(fù)責(zé)解決,費(fèi)用結(jié)算由醫(yī)保部門代辦。
第三章 保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)
第四條 醫(yī)療救助按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則,對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象按規(guī)定實(shí)施救助。
第五條 醫(yī)療救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、門診特殊慢性病費(fèi)用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費(fèi)用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。除國家另有明確規(guī)定外,各縣區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。
第六條 嚴(yán)格按照國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求,對(duì)認(rèn)定后的救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付部分,根據(jù)救助對(duì)象家庭困難情況分類予以救助。同一對(duì)象多重身份,待遇不疊加享受,按身份中的最高待遇執(zhí)行。
第七條 參保資助。統(tǒng)籌完善居民醫(yī)保分類資助參保政策。
(一)對(duì)特困人員、孤兒給予全額資助;
(二)對(duì)低保對(duì)象給予定額資助;
(三)對(duì)返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口和邊緣易致貧人口按規(guī)定給予定額資助。
定額資助標(biāo)準(zhǔn)按省人民政府確定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(四)“六類對(duì)象”“兩類人員”以及已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的14類退役士兵由退役軍人事務(wù)部門按規(guī)定資助參保。
第八條 普通門診救助。對(duì)特困人員和孤兒實(shí)施普通門診救助,不設(shè)起付線和年度救助限額,按100%予以救助。
第九條 門診特殊慢性病救助及重特大疾病門診醫(yī)療救助。對(duì)救助對(duì)象經(jīng)門診特殊慢性病報(bào)銷后個(gè)人自付部分,以及在“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診和零售藥店報(bào)銷“雙通道”藥品后個(gè)人自付部分,按其對(duì)應(yīng)的住院救助起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例予以救助,與住院救助共用年度救助限額。
第十條 住院救助。
(一)一類人員不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和年度救助限額,按100%予以救助。
(二)二類人員不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),按75%予以救助,年度最高支付限額5萬元。
(三)三類人員年度累計(jì)超過全市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入10%(2022年標(biāo)準(zhǔn)為0.35萬元,今后根據(jù)統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)適時(shí)調(diào)整)以上的個(gè)人自付部分,按65%予以救助,年度救助限額3萬元。
(四)四類人員年度累計(jì)超過全市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入25%(2022年標(biāo)準(zhǔn)為0.85萬元,今后根據(jù)統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)適時(shí)調(diào)整)以上的個(gè)人自付部分,按60%予以救助,年度救助限額2萬元。
第十一條 傾斜救助。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象,經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度支付后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用仍然較重的給予傾斜救助。傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元,救助比例為60%,年度救助限額2萬元。當(dāng)年內(nèi)動(dòng)態(tài)新增加的救助對(duì)象計(jì)入傾斜救助范圍費(fèi)用的時(shí)間可追溯到身份認(rèn)定前3個(gè)月內(nèi)。傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、救助限額根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)療救助資金支撐能力適時(shí)調(diào)整。
第十二條 待遇享受。救助對(duì)象在住院治療期間,救助身份有調(diào)整的,以入院時(shí)的救助身份為結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象,執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)的救助政策。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療救助范圍。
第四章 經(jīng)辦管理服務(wù)
第十三條 推動(dòng)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合,做好救助對(duì)象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理,提高結(jié)算服務(wù)便利性。
第十四條 簡化救助金申請(qǐng)、審核、給付流程,已認(rèn)定的四類人員醫(yī)療救助及傾斜救助直接納入“一站式”結(jié)算,探索完善其他救助對(duì)象費(fèi)用直接結(jié)算方式。
第十五條 衛(wèi)生健康部門要嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)診療制度,遵循縣域內(nèi)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則,引導(dǎo)救助對(duì)象在設(shè)區(qū)市市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,就診率不低于90%;按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則,引導(dǎo)醫(yī)療救助對(duì)象和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),救助對(duì)象目錄外醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例不超過10%,并納入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理考核指標(biāo)體系。按規(guī)定經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、孤兒、低保對(duì)象、返貧致貧人口和易返貧致貧人口在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,實(shí)行“先診療后付費(fèi)”,全面免除其住院押金。
第十六條 強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)。對(duì)脫貧人口中個(gè)人年度累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過上年公布的全省農(nóng)村人均可支配收入50%的,進(jìn)行因病返貧監(jiān)測(cè);對(duì)城鄉(xiāng)居民中個(gè)人年度累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過上年公布的全省農(nóng)村人均可支配收入的,進(jìn)行因病致貧監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)部門間信息共享和核查比對(duì),協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置。加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測(cè)人群的動(dòng)態(tài)管理,符合條件的及時(shí)納入救助范圍�？h級(jí)民政、鄉(xiāng)村振興部門要及時(shí)將新增、退出困難群眾名單推送給醫(yī)保、稅務(wù)部門,共同做好困難群眾各項(xiàng)待遇保障工作。
第十七條 做好費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核,保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì),對(duì)開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控,確�；鸢踩咝�、合理使用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍。醫(yī)保部門將醫(yī)療救助對(duì)象政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用占比納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理,強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。除急診、搶救等特殊情形外,提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的,應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。參保人要嚴(yán)格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。對(duì)騙取醫(yī)療保障基金行為,依法追究責(zé)任。
第五章 保障措施
第十八條 強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。結(jié)合落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度,切實(shí)規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍,堅(jiān)持基本保障標(biāo)準(zhǔn),確保制度可持續(xù)發(fā)展。加強(qiáng)政策宣傳解讀,及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切,營造良好輿論氛圍。
第十九條 建立健全部門協(xié)同機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對(duì)象、低保邊緣家庭人口、因病支出型困難家庭患者等救助對(duì)象認(rèn)定和相關(guān)信息共享工作,鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)慈善力量對(duì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過大的救助對(duì)象進(jìn)行幫扶。財(cái)政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理,規(guī)范診療行為,促進(jìn)分級(jí)診療。退役軍人事務(wù)部門要做好“六類對(duì)象”“兩類人員”以及已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的14類退役士兵的人員信息共享和資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保工作。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村返貧致貧人口和易返貧致貧人口監(jiān)測(cè)、認(rèn)定和信息共享。工會(huì)要做好職工醫(yī)療互助和因病致困建檔困難職工幫扶。
第二十條 在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定,落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任,強(qiáng)化市、縣兩級(jí)財(cái)政事權(quán)責(zé)任。拓寬籌資渠道,動(dòng)員社會(huì)力量,通過慈善和社會(huì)捐助等多渠道籌集資金,統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。醫(yī)療救助基金納入社�；鹭�(cái)政專戶管理,與醫(yī)療保險(xiǎn)基金分賬核算。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督,全面實(shí)施預(yù)算績效管理。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào),提高救助資金使用效率。
第二十一條 統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置,加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù),大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉,重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn),努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊(duì)伍。
第二十二條 鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目,發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺(tái)發(fā)展和平臺(tái)間慈善資源共享,規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺(tái)信息發(fā)布,推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展,豐富救助服務(wù)內(nèi)容。落實(shí)國家罕見病用藥保障機(jī)制,整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源,實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制,落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。
第二十三條 支持工會(huì)組織積極開展職工醫(yī)療互助,規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助,加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控,引導(dǎo)職工醫(yī)療互助保障事業(yè)健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展,滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新,在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。
第六章 附則
第二十四條 本細(xì)則實(shí)施前我市醫(yī)療救助政策與本細(xì)則不一致的,按本細(xì)則規(guī)定執(zhí)行;今后上級(jí)有調(diào)整的,從其規(guī)定。
第二十五條 本細(xì)則由新余市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十六條 本細(xì)則自2022年10月1日起執(zhí)行。
二、新余大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例
1.統(tǒng)一資助參保政策。統(tǒng)籌完善居民醫(yī)保分類資助參保政策。對(duì)特困人員、孤兒給予全額資助；對(duì)低保對(duì)象給予定額資助；對(duì)返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口和邊緣易致貧人口按規(guī)定給予定額資助。定額資助標(biāo)準(zhǔn)按省人民政府確定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行�！傲悓�(duì)象”“兩類人員”以及已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的14類退役士兵由退役軍人事務(wù)部門按規(guī)定資助參保。
2.普通門診救助。對(duì)特困人員和孤兒實(shí)施普通門診救助，不設(shè)起付線和年度救助限額，按100%予以救助。
3.門診特殊慢性病救助及重特大疾病門診醫(yī)療救助。對(duì)救助對(duì)象經(jīng)門診特殊慢性病報(bào)銷后個(gè)人自付部分，以及在“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診和零售藥店報(bào)銷“雙通道”藥品后個(gè)人自付部分，按其對(duì)應(yīng)的住院救助起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例予以救助，與住院救助共用年度救助限額。
4.住院救助。一類人員不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和年度救助限額，按100%予以救助。二類人員不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按75%予以救助，年度最高支付限額5萬元。三類人員年度累計(jì)超過全市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入10%（2022年標(biāo)準(zhǔn)為0.35萬元，今后根據(jù)統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)適時(shí)調(diào)整）以上的個(gè)人自付部分，按65%予以救助，年度救助限額3萬元。四類人員年度累計(jì)超過全市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入25%（2022年標(biāo)準(zhǔn)為0.85萬元，今后根據(jù)統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)適時(shí)調(diào)整）以上的個(gè)人自付部分，按60%予以救助，年度救助限額2萬元。
5.傾斜救助。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度支付后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用仍然較重的給予傾斜救助。傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元，救助比例為60%，年度救助限額2萬元。當(dāng)年內(nèi)動(dòng)態(tài)新增加的救助對(duì)象計(jì)入傾斜救助范圍費(fèi)用的時(shí)間可追溯到身份認(rèn)定前3個(gè)月內(nèi)。
