廣州居民“大病醫(yī)保”新政2015全面解讀

從今年9月起，廣州居民“大病醫(yī)保”新政將正式啟動(dòng)，標(biāo)志著全市城鄉(xiāng)居民都將可享受重大疾病治療費(fèi)用的“二次報(bào)銷”。然而，怎樣才算“大病”?符合條件的參保人需要怎樣進(jìn)行報(bào)銷?新政的出臺(tái)讓不少參保人欣喜之余，也存在疑惑。昨天，負(fù)責(zé)制定和出臺(tái)該新政的廣州市人社局醫(yī)保處的有關(guān)負(fù)責(zé)人，專門對(duì)這一正在征求公眾意見的新政進(jìn)行了權(quán)威解讀。

問：“大病”指的是什么?

并非指特定病種

昨天，記者在走訪廣州多家醫(yī)院時(shí)發(fā)現(xiàn)，不少居民醫(yī)保的參保人對(duì)“大病醫(yī)保”這一新政還有些“蒙查查”，有人提出疑問，怎樣的病才屬于“大病”?是否像門慢、門特等特殊醫(yī)保一樣設(shè)定了相應(yīng)的病種目錄呢?

對(duì)此，廣州市人社局醫(yī)保處的有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，大病醫(yī)保并非特指哪些病種，而是指參保人在治療重大疾病時(shí)，對(duì)于所發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次予以報(bào)銷。根據(jù)新政的規(guī)定，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度(每年1月1日~12月31日)內(nèi)，參保人住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，參保人全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)金報(bào)銷70%;個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用全年累計(jì)超過1.8萬(wàn)元以上的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)金支付50%，最高支付限額為12萬(wàn)元。參保人連續(xù)參保2年以上不滿5年的，最高支付限額另外增加3萬(wàn)元。參保人連續(xù)參保滿5年的，最高支付限額另外增加6萬(wàn)元。

問：“大病”怎樣報(bào)銷?

出院時(shí)一并結(jié)算

采訪中有不少參保人提出，“大病醫(yī)保”需要另外參保嗎?符合二次報(bào)銷條件的參保人需要通過怎樣的手續(xù)進(jìn)行報(bào)銷?

對(duì)此，醫(yī)保處的有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，廣州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金當(dāng)期或歷年結(jié)余中劃撥，不另外增加參保人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。也就是說，今年9月起，除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人(這部分參保人已經(jīng)參加了重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))外，現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人和新農(nóng)合參保人都將納入“大病醫(yī)保”的范圍，參保人無需另外參保。

此外，對(duì)于即將在9月份開始實(shí)施的廣州大病醫(yī)保新政，廣州市人社局、醫(yī)保局計(jì)劃引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來承辦。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需遵循規(guī)范的采購(gòu)方式和程序，利用政府統(tǒng)一的招標(biāo)平臺(tái)，選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，每一承辦期3年。在每個(gè)保險(xiǎn)年度，以市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的參保人數(shù)及招標(biāo)確定的人均籌資額，計(jì)算大病保險(xiǎn)籌集資金總額，并由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按合同協(xié)議約定分期劃撥至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

此外，該負(fù)責(zé)人表示，為方便參保人報(bào)銷，大病醫(yī)保仍計(jì)劃采用一站式結(jié)算，即病人在出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)即可按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病醫(yī)保等醫(yī)保政策進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷結(jié)算，參保人無需到各區(qū)醫(yī)保局等機(jī)構(gòu)另外進(jìn)行報(bào)銷申請(qǐng)。

問：“過渡期”患大病怎么辦?

與明年額度合并

據(jù)了解，目前廣州市職工醫(yī)保和新農(nóng)合已實(shí)施了大病保險(xiǎn)，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(含從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，下同)尚未啟動(dòng)大病保險(xiǎn)。根據(jù)省要求，今年全省全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，這是省政府的重大部署。目前全省其他地市已實(shí)施或?qū)⒂谀陜?nèi)實(shí)施這項(xiàng)制度，因此，廣州市計(jì)劃于今年9月起先實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，明年全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。

那么，在提前實(shí)施的計(jì)劃中，就產(chǎn)生了4個(gè)月的“過渡期”(今年9月至12月底)，如果參保人在這期間罹患重大疾病，又應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)呢?對(duì)此，醫(yī)保處的負(fù)責(zé)人表示，對(duì)于“過渡期”內(nèi)產(chǎn)生的問題，也已制定了相應(yīng)的處理辦法：即9月1日至12月31日期間，廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用與其度個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，按照上述規(guī)定享受相應(yīng)的大病保險(xiǎn)待遇。

多大的醫(yī)療費(fèi)用算“大病”?

根據(jù)新政的規(guī)定，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，參保人全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)金報(bào)銷70%;個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用全年累計(jì)超過1.8萬(wàn)元以上的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)金支付50%，最高支付限額為12萬(wàn)元。

根據(jù)測(cè)算，醫(yī)保年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)約為18.28萬(wàn)元。也就是說，在，參保人全年累計(jì)超過18.28萬(wàn)元的費(fèi)用，或者個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用全年累計(jì)超過1.8萬(wàn)元以上的費(fèi)用，都可享受大病醫(yī)保報(bào)銷。

保險(xiǎn)案例

醫(yī)療費(fèi)15萬(wàn) 自己出3.6萬(wàn)

以廣州市一名在校學(xué)生參保人為例，假設(shè)其在因患惡性腫瘤在廣州市三級(jí)醫(yī)院住院治療。如果按照新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試行辦法，該在校學(xué)生此次發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)15萬(wàn)元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用9.69萬(wàn)元，城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用1.7萬(wàn)元，兩項(xiàng)合計(jì)為11.39萬(wàn)元。參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)為3.61萬(wàn)元。也就是說，若按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試行辦法來計(jì)算，該在校學(xué)生個(gè)人只需要負(fù)擔(dān)3萬(wàn)多元。

【解讀城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政】

除了大病醫(yī)保外，本次征求社會(huì)公眾意見的醫(yī)保新政中，整合了現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政由于其影響人群廣泛、調(diào)整內(nèi)容較多，也引發(fā)了廣大參保人的關(guān)注。其中，對(duì)于醫(yī)保新政在繳費(fèi)、待遇等方面的問題，市人社局醫(yī)保處的有關(guān)負(fù)責(zé)人也通過媒體進(jìn)行了解讀。

老年參保人無法自行提升待遇

記者了解到，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政中，將現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的三類參保人以及新農(nóng)合參保人的繳費(fèi)額度和醫(yī)保待遇進(jìn)行了統(tǒng)一，預(yù)計(jì)從明年開始，469萬(wàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人將統(tǒng)一執(zhí)行152元/年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。相比起現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，廣州城鎮(zhèn)老年居民年繳費(fèi)額度下降了648元/年(原800元/年)，非從業(yè)居民下降了448元/年(原600元/年)，而未成年人及在校生將增加32元/年(原120元/年)。相比較而言，新政對(duì)于現(xiàn)行的新農(nóng)合參保人來說繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整幅度并不大。

然而，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的降低，隨之而來的可能是醫(yī)保待遇的降低，這對(duì)于廣州約10萬(wàn)的老年居民參保人來說，影響可能更大，具體表現(xiàn)為原來每人每月100元的門診待遇報(bào)銷額度將下調(diào)至600元/年，而每人每月門診慢性病每病種100元藥費(fèi)報(bào)銷下調(diào)至50元，也就是說，老人家每月看病的報(bào)銷待遇或?qū)⒃庥?ldquo;驟降”。

對(duì)此，在采訪中，不少家庭收入較低、身患多種慢性病老年人對(duì)今后的醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生了擔(dān)憂。家住荔灣區(qū)的何伯身患高血壓和糖尿病，每月通過門診定點(diǎn)和門慢等醫(yī)保報(bào)銷后，自己還得花上130多元看病拿藥，一旦新政明年起實(shí)施，平時(shí)僅靠?jī)号�接�?jì)的何伯表示生活將更加“難捱”。

對(duì)此，醫(yī)保處負(fù)責(zé)人表示，由于繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)從過去的800元/年降低到了152元/年，老年居民節(jié)省下來的600多元參保費(fèi)用將和降低的門慢報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)大致相抵，而即將實(shí)施的大病醫(yī)保政策，將更有利于提高老年居民在住院、重癥等方面的保障。

而有參保人提出，今后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人有沒有途徑自行選擇繳多費(fèi)用享受高待遇?該負(fù)責(zé)人表示，新的醫(yī)保政策將實(shí)施統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的待遇享受。因此，現(xiàn)有的“老年居民”參保人沒有辦法自行提升待遇。但由于目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保已可以實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，“非從業(yè)人員”則可以通過選擇轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的方法，自行提高待遇。

學(xué)生看病須先到基層醫(yī)院首診

如何引導(dǎo)市民看病首選“基層首診”?醫(yī)保報(bào)銷比例將成為重要的調(diào)節(jié)“杠桿”。此前，廣州出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的意見》中提出，廣州將擴(kuò)大醫(yī)保支付差距，引導(dǎo)基層首診。

為配合廣州加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，完善、強(qiáng)化基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的要求，新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在加強(qiáng)社區(qū)、基層醫(yī)院首診方面做出明確要求。在原政策中，未成年人、在校學(xué)生享受門診待遇時(shí)可選擇一大一小兩所醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院。在定點(diǎn)醫(yī)院門診治療時(shí)，可享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。

而在醫(yī)保新政策中，該人群需通過選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，才可到選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)(急診除外)。農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)老年居民、非從業(yè)居民參保人，依然只能選定1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診就醫(yī)醫(yī)院。新方案擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例差距，積極引導(dǎo)參保人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院報(bào)銷比例差距擴(kuò)大至30個(gè)百分點(diǎn)。