門診看病醫(yī)保也“買單”無需墊付

一、什么是門診統(tǒng)籌

門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的一種形式。簡單地說，就是將參保人員的普通門診費(fèi)用納入報(bào)銷，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)普通門診費(fèi)用。沈陽門診統(tǒng)籌必須先選定點(diǎn)醫(yī)院，不然臨時(shí)有病看門診無法即刻享受門診統(tǒng)籌待遇。選擇定點(diǎn)醫(yī)院其他醫(yī)保待遇是不受影響的。

二、門診統(tǒng)籌適用人群

凡參加我市市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

三、如何選擇定點(diǎn)醫(yī)院

1、參保人員可到市醫(yī)保局及所屬分局的門診統(tǒng)籌窗口辦理門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選定;

2、參保人員可到沈陽市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號窗口選定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);

3、參保人員可撥打市醫(yī)保局語音電話96856，按語音提示選定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);

4、參保人員可通過市區(qū)內(nèi)分布的醫(yī)療保險(xiǎn)觸摸屏選定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);

5、參保人員可通過登陸市醫(yī)保局網(wǎng)站選定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

四、門診統(tǒng)籌如何就醫(yī)并結(jié)算

參保人員須持本人社會保障卡(或醫(yī)療保險(xiǎn)卡)和《就醫(yī)手冊》到選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，個人只需以個人賬戶或現(xiàn)金形式繳納統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及個人自付的部分，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由市醫(yī)保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;在非選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

五、門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)及高支付限額

一個自然年度內(nèi)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用由個人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)每月20元。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金月最高支付限額為150元(不含門診手術(shù)治療病種)。

六、門診統(tǒng)籌支付比例

起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金每次支付比例為在職職工60%、退休人員65%，其中一般診察費(fèi)每次支付比例為80%(不含門診手術(shù)治療病種)。

七、門診統(tǒng)籌支付疾病范圍

參保人員因慢性病、常見病、多發(fā)病及門診手術(shù)治療病種的普通門診就醫(yī)，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予支付。

八、門診統(tǒng)籌支付藥品范圍

1、普通門診統(tǒng)籌藥品范圍：符合《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009版)、《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(2010年版)及《遼寧省納入基本藥物管理的補(bǔ)充藥品目錄》(2011版)中甲類藥品均由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予支付，其中省衛(wèi)生行政部門增補(bǔ)的零差價(jià)基本藥物中的屬于《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷