關于調整大病保險政策的通知

麗人社〔2015〕271號

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、財政局：

為切實保障基本醫(yī)療保險參保人員大病醫(yī)療需求，減輕參保人員個人醫(yī)療費用負擔，根據浙江省人民政府辦公廳《關于加快建立和完善大病保險制度有關問題的通知》（浙政辦發(fā)〔2014〕122號）精神，經市政府同意，現(xiàn)我市大病保險政策相關內容調整如下：

一、提高大病保險保障水平。一個基本醫(yī)療保險結算年度內，參保人員住院和特殊病種門診發(fā)生的符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險、高額補充醫(yī)療保險報銷后，其個人累計負擔超過2萬元的部分，由大病保險基金按55%的比例予以支付，年度最高支付限額為20萬元。

二、調整大病保險籌資標準。2017年大病保險籌資標準調整為每人每年20元。市本級和各縣（市、區(qū)）根據當年參保人數及籌資標準按原列支渠道足額劃入、上解所需資金。

市人力社保局和財政局將根據大病保險基金收支平衡狀況適時調整大病保險籌資標準。

三、本通知自2017年1月1日起實施。

麗水市人力資源和社會保障局麗水市財政局

2015年12月24日

2017年麗水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)、報銷須知

一、報銷范圍：凡參加麗水市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險人員按規(guī)定在定點醫(yī)療機構住院（包括門診特殊病種）發(fā)生的醫(yī)療費用以及在參保地定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用可按規(guī)定比例予以報銷。應由工傷、公共衛(wèi)生、第三人承擔責任、以及出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險藥品、診療服務及醫(yī)用材料的使用按照《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》以及大病保險特殊藥品的相關規(guī)定執(zhí)行。

二、醫(yī)療費報銷標準：

（一）普通門診報銷標準：參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的人員，憑社�？ǎㄡt(yī)保卡）在參保地定點醫(yī)療機構普通門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生、實行一體化管理的村衛(wèi)生室）800元以下部分報銷30%，800元以上部分報銷50%；在參保地其他定點醫(yī)療醫(yī)療機構報銷10%，其中在等級醫(yī)療機構800元以上部分報銷50%；參保人員在基層醫(yī)療機構及公立醫(yī)院的一般診療費報銷70%，一個結算年度最高支付限額500元。在非參保地定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用基金不予支付。

（二）住院和特殊病種報銷標準

1.起付標準：城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付設最低起付標準，一個參保年內只收一次起付標準，多次住院的，按最高等級醫(yī)療機構標準計算。社區(qū)衛(wèi)生服務機構400元，一級醫(yī)院和二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院1000元。特殊病種門診起付標準為1000元，住院和門診特殊病種共用起付標準。

2.基本醫(yī)療保險：在符合報銷范圍內的醫(yī)療費，起付標準以上部分，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構、一級醫(yī)院和二級醫(yī)院、三級醫(yī)院分別報銷80%、75%、70%。年度最高支付10萬元。

3.高額補充醫(yī)療保險：參保人員住院和特殊病種門診年度符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由城鄉(xiāng)居民高額補充醫(yī)療保險按70%的比例支付，年度最高支付限額為5萬元。

4.大病醫(yī)療保險：一個基本醫(yī)療保險結算年度內，參保人員住院和特殊病種門診發(fā)生的符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險、高額補充醫(yī)療保險報銷后，其個人累計負擔超過2萬元的部分，由大病保險基金按55%的比例予以支付，年度最高支付限額為20萬元。

大病保險特殊藥品報銷規(guī)定：15種大病保險特殊藥品按規(guī)定納入大病保險報銷基數，按上款標準比例報銷。

5.特殊病種報銷待遇：參保人員患規(guī)定特殊病種（惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療、器官功能衰竭癥、腦血管意外、高血壓病、糖尿病、再生障礙性貧血、血友病、重性精神障礙性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性病毒性肝炎、帕金森病、肺結核、兒童孤獨癥、完全性生長激素缺乏癥），經參保地社保經辦機構核準達到特殊病種審核條件的，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用納入住院費用管理。起付標準為1000元，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。參保人員住院和特殊病種門診共用最高支付限額。

三、異地就醫(yī)和報銷規(guī)定：參保人員因病情需要在參保地以外定點醫(yī)療機構住院（包括特殊病種門診）治療的，應當先由個人自理規(guī)定的比例后，再按在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的待遇標準支付。具體比例為：縣外市內的10%；市外省內的15%；省外境內的25%。

參保人員憑社會保障卡及醫(yī)保專用病歷可在全省范圍內取得聯(lián)網結算資質的定點醫(yī)療機構住院實時刷卡結算。

參保人員在定點醫(yī)療機構住院（包括特殊病種門診）產生的符合規(guī)定的未經刷卡結算的醫(yī)療費用，應及時向參保地經辦機構申請待遇支付，次年6月30日后，經辦機構不再受理上年度醫(yī)療費用的報銷申請。

四、報銷程序：

1.參保人員在定點醫(yī)療機構治療發(fā)生的醫(yī)療費用，其應由個人支付的醫(yī)療費由定點醫(yī)療機構與參保人員直接結算，應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機構與社保經辦機構直接結算。

2.其他未直接刷卡結算住院（含特殊病種）人員（包括長期外出務工、經商、探親、出差、外地定居），須持定點醫(yī)療單位的有效發(fā)票、醫(yī)院等級證明、出院小結、住院醫(yī)療費用匯總清單、身份證（戶口簿）、社會保障卡及銀行存折到參保地社保經辦機構審核后按規(guī)定比例予以報銷。

五、咨詢電話：社會保險熱線電話：12333；市本級：2220237；蓮都：2621995；青田：6506070；縉云：3145518；龍泉:7126560；遂昌:8123080；松陽：8068363；云和：5121657；景寧：5084544；慶元：6050110。

麗水市社會保險事業(yè)管理局

2017年1月