六盤水市新型農(nóng)村合作醫(yī)療領導小組關于

印發(fā)《六盤水市2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療

補償實施方案》的通知

各縣、特區(qū)、區(qū)人民政府，市新型農(nóng)村合作領導小組成員單位：

《六盤水市2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

2017年2月16日

六盤水市2017年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療

補償實施方案

為鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）制度，提高新農(nóng)合基金使用效率和農(nóng)民受益水平，根據(jù)貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關補償政策，結合我市實際，制定2017年度補償實施方案。

一、基本原則

政府主導，農(nóng)民自愿；以收定支，略有結余；分級診療，就近就醫(yī)；統(tǒng)一政策，規(guī)范運行。

二、報銷補償

（一）門診報銷補償

1.普通疾病門診報銷補償不設起付線，封頂線為300元/人/年(家庭成員不共享)。新農(nóng)合定點醫(yī)療機構按級別報銷補償比例見下表1：

表1 普通疾病門診報銷補償表

2.門診診療費收取。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生計生院（社區(qū)衛(wèi)生計生服務中心）和村衛(wèi)生計生室看病開藥、注射輸液收取門診診療費9元，其中，新農(nóng)合報銷8元，收取參合患者1元；門診診療費3天只能收取一次。

3.慢性疾病門診憑縣區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構辦理的慢病卡進行報銷補償，不設起付線，報銷補償比例為：市內一級定點醫(yī)療機構85%，二級定點醫(yī)療機構75%，三級定點醫(yī)療機構65%；市外公立醫(yī)療機構50%。

（二）住院報銷補償

1.普通疾病住院報銷補償按新農(nóng)合定點醫(yī)療機構級別設起付線，全年累計最高封頂線為30萬元，各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構住院報銷補償比例見下表2：

表2 普通疾病住院報銷補償表

2.省級規(guī)定的兒童先心病等24種重大疾病（見附件1），報銷補償不設起付線。在省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構住院的按照省衛(wèi)生計生委有關政策執(zhí)行。不在省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構住院，在市內或經(jīng)轉診到市外公立醫(yī)療機構住院，不論醫(yī)院級別按合規(guī)費用的80%報銷；在市外公立醫(yī)療機構未經(jīng)轉診的按合規(guī)醫(yī)療費用的60%報銷。

我市規(guī)定的肝癌、食管癌等20種惡性腫瘤（見附件2），報銷補償不設起付線。市內或經(jīng)轉診到市外公立醫(yī)療機構住院，不論醫(yī)院級別按合規(guī)醫(yī)療費用的80%報銷；在市外公立醫(yī)療機構未經(jīng)轉診的按合規(guī)醫(yī)療費用的60%報銷。

（三）大病保險賠付

按照與通過招標中標的商業(yè)保險機構約定的協(xié)議執(zhí)行。

三、相關規(guī)定

（一）普通疾病門診藥品平均（中成藥、西藥）處方限價按月計算，中草藥處方（不參與限價）當日不超過3副劑。在中醫(yī)院住院的病人，報銷補償比例在同級醫(yī)療機構的基礎上提高5個百分點。市外醫(yī)療機構和非定點社區(qū)衛(wèi)生計生服務中心不實施門診報銷補償。

（二）各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構要切實加強醫(yī)療費用的控制管理

1.參合患者的臨床用藥應優(yōu)先在《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥物目錄》內選擇，對超出用藥目錄之外的藥品實行限額：市內三級醫(yī)療機構不得超過15%，二級醫(yī)療機構不得超過10%，一級醫(yī)療機構不得超過5%；抗菌藥物使用率住院不超過60%。使用CT、核磁共振、彩超、DR等大型設備檢查，陽性率不低于70%。按月進行計算，超出部分予以扣除，并由醫(yī)療機構承擔。

村衛(wèi)生計生室使用的藥品統(tǒng)一由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生計生院負責進購，村衛(wèi)生計生室私自進購的藥品不納入新農(nóng)合報銷。

2.住院患者實際報銷費用占醫(yī)療總費用的比例：市內三級醫(yī)療機構不低于55%，婦幼保健院不低于52%；二級醫(yī)療機構（婦產(chǎn)醫(yī)院、骨傷�？漆t(yī)院、五官�？漆t(yī)院、肛腸�？漆t(yī)院、康復醫(yī)院）不低于68%；一級醫(yī)療機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生計生院、社區(qū)衛(wèi)生計生服務中心）不低于78%；控制藥品、耗材等報銷目錄外自付費用增漲。

（三）11類精準扶貧對象（見附件3）、見義勇為或執(zhí)行救災援助任務而負傷住院等特殊人群住院不設起付線,報銷補償比例提高5個百分點，同時存在多種人員屬性的，不重復計算。見義勇為的人員由縣級以上政府見義勇為辦公室出具相應證明。

（四）狂犬疫苗、艾滋病HIV抗體篩查實行門診報銷補償，每人每年只報銷補償1次�？袢�疫苗門診不需出具外傷證明調查表，患者只能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生計生院和縣級公立醫(yī)療機構門診注射狂犬疫苗，補償最高為200元，發(fā)生不足200元的按實際發(fā)生費用進行補償。同時，該參合患者年度內仍可享受普通疾病門診費用的報銷補償。

（五）精神病、結核病、肝炎患者住院不設起付線，在市內定點醫(yī)療機構住院按合規(guī)醫(yī)療費用的80%補償報銷；在市外公立醫(yī)療機構住院的按普通疾病進行補償報銷。精神病患者長期住院的每一季度必須結算一次；精神病患者在民營定點�？漆t(yī)院看門診可納入報銷。

（六）孕產(chǎn)婦分娩住院不設起付線，按普通疾病進行補償報銷，剖腹產(chǎn)同時做結扎手術的，結扎手術納入報銷。另外，省級定點民營醫(yī)療機構和因急診手術在市外民營醫(yī)療機構就診的按醫(yī)療機構相應級別進行補償報銷。

（七）特殊醫(yī)用材料補償報銷按《貴州省醫(yī)療服務價格》（黔價費〔2003〕127號）、《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊醫(yī)用材料使用及費用支付管理的通知》（黔衛(wèi)計辦發(fā)〔2014〕87號）文件及最新物價公報規(guī)定執(zhí)行。

（八）2017年出生的新生兒（嬰兒）未參合的，當年度內因疾病住院可享受其母親或父親其中一方當年新農(nóng)合報銷待遇，產(chǎn)生的報銷補償費用在其母親或父親的住院封頂線內扣減。

（九）外傷性疾病，有其他責任人承擔的，不予報銷補償；無其他責任人承擔的，須提供由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（社區(qū)服務中心）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦或公安機關認定加蓋公章的證明材料；責任人無力承擔（或責任人逃逸）的，須提供由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（社區(qū)服務中心）和公安機關認定加蓋公章的證明材料；精神病人造成他人外傷所產(chǎn)生的醫(yī)藥費用報銷補償，需提供二級或三級公立醫(yī)療機構出具的精神病診斷證明；交通事故中自己騎摩托車、自行車導致本人受傷的外傷性疾病，由公安交警部門或當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)政府（社區(qū)服務中心）出具無第三方責任人承擔的證明材料。各種傷害中有明確的責任人承擔責任的，一律不予報銷。

（十）各縣、特區(qū)、區(qū)衛(wèi)生計生行政部門應主動與民政等部門溝通，全面落實復員退伍軍人各項醫(yī)療保障優(yōu)惠待遇，實現(xiàn)復員退伍軍人參加新農(nóng)合應保盡保。參合的抗美援朝老復員軍人在定點公立醫(yī)療機構住院時預交住院押金在1000元以內的免收，其余部分按規(guī)定收取。

（十一）按照衛(wèi)生部等五部門《關于將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號）文件規(guī)定，將運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業(yè)療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定和精神疾病等10項以治療性康復為目的的醫(yī)療康復項目納入新農(nóng)合報銷補償范圍。

（十二）根據(jù)《六盤水市縣級公立醫(yī)院改革部分醫(yī)療服務價格調整方案(試行)》(六盤水府辦發(fā)電〔2015〕98號)，盤縣人民醫(yī)院、盤縣第二人民醫(yī)院、盤縣中醫(yī)院、六枝特區(qū)人民醫(yī)院、水城縣人民醫(yī)院5家縣級公立醫(yī)院調整后的166個醫(yī)療服務項目納入新農(nóng)合報銷。

（十三）外出務工、探親等在市外居住的參合人員需要在當?shù)乜床【歪t(yī)的，應在入院后10天內通過電話等形式將住院情況向縣級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構登記備案。出院后參合患者提供務工（探親）地居委會（村委會）或有關單位出具的證明、縣級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構出具的住院備案登記證明和醫(yī)療機構住院相關資料，報所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦人員處。由經(jīng)辦的商業(yè)保險機構駐院代表每5天收集一次，15個工作日內完成其醫(yī)療費用的補償報銷及撥付。但住院總費用達2萬元及以上或需進一步核實的，可在20個工作日內完成其醫(yī)療費用的補償報銷及撥付。

（十四）市內公立定點醫(yī)療機構實行“一卡通”，不實行轉診轉院。但參加省級安排的支付制度改革試點縣除外，由試點縣自行制定未經(jīng)轉診轉院的起付線和報銷補償比例。普通疾病患者原則上在縣域內就近就醫(yī)。符合轉診條件確需轉院治療的，由其就診的二級或三級醫(yī)療機構出具轉診證明，由參合患者報縣級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構審查備案；因病情急、危、重等特殊原因，未及時辦理轉診手續(xù)到市外公立醫(yī)療機構治療的參合患者，應在入院后10天內補辦轉診手續(xù)。同種疾病在同一個醫(yī)院住院辦理了轉院手續(xù)的，在本年度內多次住院不用再辦理轉院。參合患者到省級定點醫(yī)療機構就診未得到現(xiàn)場減免的，患者將資料帶回縣區(qū)后按照規(guī)定進行報銷。

四、有關要求

（一）各級政府應當加強新農(nóng)合工作的領導，建立完善新農(nóng)合工作領導小組或管理委員會，具體負責新農(nóng)合組織協(xié)調工作。衛(wèi)生計生行政部門負責新農(nóng)合政策執(zhí)行和監(jiān)督檢查等行政管理工作。財政部門負責新農(nóng)合補助資金撥付及基金監(jiān)管工作。民政、審計、發(fā)展改革、食品藥品監(jiān)管、人力資源社會保障等部門，按照各自職責做好新農(nóng)合管理監(jiān)督工作。新農(nóng)合管理辦公室或新農(nóng)合管理中心，負責新農(nóng)合運行服務、業(yè)務管理、基金會計核算。醫(yī)藥費用結算以及轄區(qū)內定點醫(yī)療機構監(jiān)督管理等工作。經(jīng)辦新農(nóng)合服務的商業(yè)保險機構，應設立新農(nóng)合經(jīng)辦服務中心，負責審核撥付參合患者的醫(yī)療費用，并向定點醫(yī)療機構派駐駐院代表，宣傳新農(nóng)合政策，巡查醫(yī)療服務，核查醫(yī)療費用。

（二）基金使用應當遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保住院政策范圍內補償報銷比例達75%以上，住院率控制在10%左右。財政、衛(wèi)生計生行政部門要建立健全基金管理制度，執(zhí)行基金財務制度和會計制度，規(guī)范基金的使用和管理，確�；�金的安全運行和正常合理支付。各級政府不得擠占、挪用基金，也不得用于平衡財政預算，不得用于參合人醫(yī)療補償以外的任何支出。

（三）新農(nóng)合定點醫(yī)療機構必須遵守國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，嚴格執(zhí)行國家、省有關醫(yī)療服務價格和藥品價格政策；在顯著位置懸掛定點醫(yī)療機構標牌，設立公開欄或顯示屏，設立獨立的新農(nóng)合結算窗口，設置新農(nóng)合舉報投訴箱，公布舉報投訴電話；建立健全新農(nóng)合監(jiān)管、質量控制等內部管理機構，配備專職人員，加強內部監(jiān)督管理；提供固定辦公場所，配合商業(yè)保險機構做好相關工作。

（四）加強新農(nóng)合定點醫(yī)療機構的管理，保持全市新農(nóng)合嚴管嚴控的態(tài)勢，嚴格執(zhí)行《省衛(wèi)生計生委關于印發(fā)〈貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構和人員黑名單管理辦法（試行）〉的通知》（黔衛(wèi)計發(fā)〔2014〕24號）和《六盤水新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法（試行）》（六盤水合醫(yī)領導小組發(fā)〔2015〕2號）等文件的要求，并按照“月抽查，季覆蓋”的原則進一步加大對各級定點醫(yī)療機構、保險經(jīng)辦機構及其工作人員的監(jiān)管力度，對一切違規(guī)行為堅決查處、絕不姑息，有效控制參合患者醫(yī)療費用不合理上漲。認真貫徹執(zhí)行《省衛(wèi)生計生委省公安廳關于嚴厲打擊騙取新農(nóng)合基金違法犯罪行為的通告》（黔衛(wèi)計通〔2014〕1號），對一切套騙取新農(nóng)合基金的違法犯罪行為堅決嚴厲打擊，確保新農(nóng)合基金安全平穩(wěn)運行。

（五）《六盤水市2017年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案》于2017年3月1日起執(zhí)行，以前的新農(nóng)合政策文件規(guī)定與本方案不一致的以本方案為準，本方案由六盤水市衛(wèi)生計生委負責解釋。

附件：1.貴州省24種重大疾病目錄

2.六盤水市20種其他惡性腫瘤目錄

3.11類精準扶貧醫(yī)療救助保障對象

4.新農(nóng)合慢性病門診報銷補償病種目錄

5.新農(nóng)合不予報銷補償范圍

附件1

貴州省24種重大疾病目錄

1.兒童白血�。�2.兒童先心�。�3.乳腺癌；4.宮頸癌；5.重性精神��；6.終末期腎病；7.耐多藥肺結核；8.艾滋病機會性感染；9.肺癌；10.食道癌；11.胃癌；12.結腸癌；13.直腸癌；14.慢性粒細胞性白血病；15.急性心肌梗塞；16.腦梗塞；17.血友病；18.I型糖尿病；19.甲狀腺機能亢進；20.唇腭裂；21.地中海貧血；22.老年性白內障；23.兒童尿道下裂；24.苯丙酮尿癥。

附件2

六盤水市20種其他惡性腫瘤目錄

1.肝癌；2.食管癌；3.大腸癌；4.原發(fā)性肝癌；5.胰腺癌；6.膽囊癌；7.鼻咽癌；8.腎細胞癌；9.膀胱癌；10.前列腺癌；11.陰莖癌；12.子宮內膜癌；13.卵巢癌；14.骨惡性纖維組織細胞瘤；15.甲狀腺癌；16.鼻腔和鼻竇惡性腫瘤；17.喉癌；18.皮膚癌；19.惡性黑色素瘤；20.霍奇金淋巴瘤。

附件3

11類精準扶貧醫(yī)療救助保障對象

1.精準扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者；

2.特困供養(yǎng)人員；

3.最低生活保障對象;

4.享受撫恤補助的優(yōu)撫對象（一至六級殘疾軍人除外）；

5.計生“兩戶”家庭成員；

6.20世紀60年代初精減退職老職工；

7.艾滋病人和艾滋病機會性感染者；

8.家庭經(jīng)濟困難的精神障礙患者、肇事肇禍的精神障礙患者；

9.低收入家庭中的重病患者、重度殘疾人以及80歲以上老年人；

10.因醫(yī)療自付費用過高導致家庭無力承擔的患者；

11.各縣、特區(qū)、區(qū)人民政府規(guī)定的其他特殊困難人群。

附件4

新農(nóng)合慢性病門診報銷補償病種目錄

1.惡性腫瘤；2.高血壓；3.冠心�。�4.糖尿��；5.慢性腎功能衰竭；6.慢性病毒性肝炎；7.腦卒中（腦出血、腦栓塞、腦血栓）、腦癱；8.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；9.白血�。ê�再生障礙性貧血）；10.股骨頭壞死；11.肺心��；12.結核伴并發(fā)癥；13.帕金森氏綜合癥；14.甲亢；15.支氣管哮喘；16.精神分裂癥；17.風濕性心臟�。�18.癲癇；19.肝豆狀核變性；20.失代償期肝硬化；21.銀屑��；22.血友��；23.功能障礙性腰椎和頸椎病；24.慢性潰瘍性結腸炎；25.器官移植抗排斥治療；26.膽結石；27.腎結石；28.腎病綜合征；29.慢性腎炎；30.慢性阻塞性肺部疾��；31.特發(fā)性血小板減少性紫癜；32.風濕（類風濕）性關節(jié)炎；33.強直性脊柱炎；34.功能性膝關節(jié)病變；35.消化性潰瘍；36.慢性萎縮性胃炎；37.格林巴利綜合征；38.甲狀腺功能減退；39.白癜風；40.痛風；41.心肌��；42.慢性蕁麻疹；43.抑郁癥及焦慮癥；44.間質性肺炎；45.麻風病。

附件5

新農(nóng)合不予報銷補償范圍

一、非正常情況或有第三方責任人承擔的醫(yī)療費用

1.因交通肇事、醫(yī)療糾紛、職業(yè)病、工傷、意外傷害等由第三方承擔的醫(yī)療費用；

2.因司法鑒定、勞動鑒定、打架斗毆、酗酒、醉酒、自殺、自殘（精神病除外）、吸毒、戒毒、違反法律法規(guī)、冒名頂替住院等治療所發(fā)生的醫(yī)療費用；

3.在國外、港澳臺等地區(qū)所發(fā)生的醫(yī)療費用。

4.不予報銷病種：計劃生育手術（非醫(yī)學指征引產(chǎn)、人工流產(chǎn)、上環(huán)、取環(huán)、結扎手術、人工受孕、輸卵管再通術等）、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的醫(yī)療費。

二、藥品類型

1.零售藥店外購藥品；

2.使用超出《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥物目錄》規(guī)定的藥品；

3.進口藥品不報銷。

三、診療項目

使用超過《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療服務保內項目目錄》規(guī)定的項目；定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記注冊的診療服務項目以外發(fā)生的醫(yī)療費用；由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務項目。

1.服務項目類

（1）就（轉）診交通費、救護車費、取暖（降溫）費、電視、電話、空調、電爐（微波爐）、煤氣、電冰箱等醫(yī)療服務設施費用；

（2）病歷工本費、疾病證明費、診斷建議書費等；

（3）出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費、上門服務費、自請?zhí)貏e護理費等。生活服務費、陪護費；

（4）其他特需醫(yī)療服務項目。

2.非必須檢查及非疾病治療項目類

（1）新型昂貴的非必需的特殊檢查項目；

（2）美容、健美項目及非功能性整容、矯正矯形等非疾病治療項目。如單眼皮改雙眼皮、驗光配鏡、裝配義眼、厚唇變薄唇、唇裂修補術后整形術、矯治口吃、斜視、“O”形腿、“X”形腿、視力矯正、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正頜、隆鼻、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性、雀斑、粉刺、痤瘡、疤痕、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)、脫痣、穿耳、平疣、單純性包皮過長、包莖、副乳、減肥、增高、多指畸形多指切除術（影響功能除外）等；

（3）各種預防、保健性的診療（除圍產(chǎn)期保健外）等項目；

（4）各種醫(yī)療咨詢（如心理咨詢、營養(yǎng)咨詢、健康咨詢、疾病咨詢）、醫(yī)療鑒定（如醫(yī)療事故技術鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、司法鑒定）等項目費用。

（5）前列腺特殊治療的費用。

（6）除嚴重盆腔炎外的慢性婦科炎癥（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生計生院除外）。

（7）氦氖激光血管內照射（血療）、麻醉手術后鎮(zhèn)痛新技術（止痛床、鎮(zhèn)痛泵等）、內鏡逆行闌尾造影術等診療項目、深部熱療（癌癥病人除外）、射頻治療、紅光治療、利普刀治療、關節(jié)松動療法、貼敷療法、暗示療法、外陰病光照射治療、物理治療項目（牽引除外）與康復（殘疾人康復項目除外）及其相關耗材、近視眼矯正、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法等費用。

3.醫(yī)用材料類

（1）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

（2）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；

（3）人工器官和體內置放材料超過新農(nóng)合限價規(guī)定以上部分。具體按《貴州省衛(wèi)生計生委辦公室<關于規(guī)范貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療特殊醫(yī)用材料使用及費用支付管理的通知>》（黔衛(wèi)計辦發(fā)〔2014〕87號）文件規(guī)定執(zhí)行。

4.治療項目類

（1）各類器官或組織移植的器官源或組織源；

（2）除腎、肝、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植術費用；

（3）近視眼矯形術；

（4）氣功療法、保健療法、營養(yǎng)療法、暗示療法與誘導療法（不含精神病、癔�。�、磁療、借助儀器設備開展的中醫(yī)康復理療項目(不含電針)等。

5.其他

（1）尸體存放費、冷藏尸體費，各種科研性、臨床實驗性診療項目。

（2）儲血費和用血互助金。

（3）超出物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務價格收費標準部分超出物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務價格收費標準部分一律視為不合理收費、亂收費。由醫(yī)療機構自行承擔墊付費用，應根據(jù)報賬資料，按照《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理辦法（試行）》（黔衛(wèi)發(fā)〔2012〕101號）文件執(zhí)行。

六、屬貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病病種在省級24種重大疾病定點醫(yī)療機構就診的按照相關重大疾病文件執(zhí)行，不受此不予報銷范圍約束。