姓名

性別

身份證號

所在學校

是否應屆

聯(lián)系電話

加分理由

如獲獎的請寫明獲獎時間、名稱、組辦單位

本人承諾以上所填屬實，若因填寫有誤、不詳或不實引起的一切后果由本人承擔。

申請人： 日期：

學校

證明

負責人簽名： 學校蓋章

市招

生辦

公室

審核

加________分 核分人簽名：