考生姓名

性別

班級(jí)

初中學(xué)籍號(hào)

參加考試項(xiàng)目

必考項(xiàng)目

選考項(xiàng)目（兩項(xiàng)任選一項(xiàng)）

男子1000米

女子800米

立定跳遠(yuǎn)

擲實(shí)心球

考 生

和家長(zhǎng)

特 別

確 認(rèn)

1.考生是否患有心血管、呼吸系統(tǒng)疾病或其他重大疾�。�

2.如不能確定，是否需要到醫(yī)院作進(jìn)一步確診？

3.該考生是否需要申請(qǐng)免考？

考生本人簽字： 考生家長(zhǎng)簽字：

年 月 日 年 月 日

學(xué) 校

意 見(jiàn)