申請人：______________

地址：_______________

被申請人：_____________

地址：_______________

案由：_______________

仲裁請求：_____________

事實(shí)與理由：_________________________

__________________________

此致__________ 仲裁委員會

申訴人：(簽名)

XXXX年XX月XX日

附：

本申請書副本____份; 物證____件; 書證____件;

證人姓名：________________

工作單位：________________

住址：__________________